尿毒症专版

什么是尿毒症？
　　 尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。慢性肾功能衰竭症状主要体现为有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血和骨病。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状。进入晚期尿毒症阶段后，全身系统都会受累，出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，危及生命.

　  是由多种慢性疾病造成的肾单位严重毁损，肾小球滤过率持久性减低，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症。肾功能全面破坏是本综合症的特症，尿毒症为其终末表现。故慢性肾衰是旷日持久的进行性肾损害酿成的后果。北京的发病率为9.6人/10万人·年，其中80%是青壮年，中见其危害之大。

肾功能衰竭分期
    GFR（肾小球滤过率）50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿期；GFR50～20ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超过7.1mmol/L，为肾功能不全失代偿期；GFR20～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L为肾功能衰竭期； GFR小于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

如何早期发现尿毒症？

　   研究证实，肾脏有强大的潜在代偿能力，因而肾功能在罹病受损而减低时，仍能承担人体的基本生理功能，因此患者自感“一切正常”。当肾脏毁坏日渐增多，代偿能力随之衰减，最后不胜负荷而“全线崩溃时”，生命已处在危险之中。
    尽管尿毒症的发生和发展有一个较长的逐渐加重的过程，尽管这个过程有时十分隐秘，但也必然有不少“蛛丝马迹”可以寻找，只要善于发现这些不显眼的迹象，到医院去检查尿液和血液，便能详知病情了。

    怎样能早知道患尿毒症呢？您可以根据下列临床特征，当您出现其中某个或某些症状时应及时去医院诊查。

1、  困倦、乏力；2、面色泛黄。这是由于贫血所致。3、浮肿。这是一个比较易觉察的现象。4、尿量改变。由于肾脏滤过功能下降，部分病人随病程进展尿量会逐渐减少。5、高血压。6、胃口不佳。这是由于尿毒素潴留，影响消化功能所致。

尿毒症患者的药物和饮食禁忌

尿毒症患者需要严格注意用药安全和饮食安全。下列药物和食物需要严格禁止。

1、中药：朱砂、雷公藤、厚朴、汉防己、木防己、金线莲、关木通等。

2、西药：类固醇、四环素、消炎止痛药〈无论口服、注射，并可能含于各种感冒药中>

3、 食物：
（1）以清淡为原则；

（2）低蛋白饮食，避免大鱼大肉，尤其不能吃肥肉；

（3）不宜食用豆制品，植物蛋白是低质蛋白，生物效价较低；

（4）不宜喝久熬的鸡汤、鱼汤，避免产生甲基胍；

（5）避免高钾食物：如低钠盐、无盐酱油、酱菜、加工罐头、人参精、鸡精、浓茶等；

（6）避免高尿酸食物：如动物内脏、海鲜、小鱼干、及豆类等；

（7）水果：杨桃、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。

　

尿毒症的常见临床表现

1.毒物及代谢产物蓄积引起的症状:

    (1)消化系统表现：消化系统表现是最早和最常见的表现之一，主要是纳差、消化不良、腹部不适，以后逐渐出现恶心、呕吐等症状。重症者可有舌炎、口腔糜烂。若消化道溃疡累及血管时可有呕血、便血。
    (2)造血系统表现：慢性肾衰患者均有轻重不等的贫血。肾衰病人多有出血倾向，表现为皮下出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄，严重者可发生消化道大出血而死亡。此外，还可有白细胞异常，由于“毒素”的作用，使白细胞的生成和功能均有障碍，白细胞总数下降(其中主要是淋巴细胞生成减少)，中性粒细胞的趋化性、吞噬和杀灭细菌的能力亦降低。
    (3)心血管系统表现：常见的有高血压、尿毒症性心肌炎和心包炎、各种心律失常以及心力衰竭等。
    (4)呼吸系统表现：呼吸系统一般可在有酸中毒时出现呼吸困难，也可由尿毒症产生支气管炎、肺炎和胸膜炎等表现。
    (5)皮肤表现：可表现为皮肤苍白、干燥、瘙痒及“尿素霜”。
    (6)骨骼系统：由于钙磷代谢紊乱，可以出现骨质疏松，骨软化或纤维性骨炎而出现疼痛假性骨折。
    (7)神经精神症状：中枢性表现有反应迟钝、抑郁、烦躁、兴奋、抽搐、嗜睡及昏迷。周围性表现为周围神经变性等病变的表现，有皮肤过敏、灼痛、肢体乏力和活动障碍等。
    (8)内分泌功能异常:
     ①甲状旁腺功能障碍的表现：主要为甲状旁腺功能亢进的表现，可出现钙磷代谢紊乱，出现上述尿毒症性骨病改变。
     ②甲状腺功能障碍：症见：乏力、易疲劳、嗜睡、皮肤干燥、听力下降、腱反射减弱、体温低等。
     ③性功能障碍：女子表现为月经不调，经量减少甚至闭经。男子主要表现为阳痿和精子活动力下降。小儿表现为性成熟期延迟。
2.水、电解质和酸碱平衡失调：肾是调节水、电解质和酸碱平衡的重要器官，它的损害，可直接影响这些环节的正常进行，引起一系列的临床表现。
    (l)脱水与水肿：肾衰病人可以出现水肿，也可以出现脱水。结果引起口渴、尿多等脱水表现，如不注意补充则会使肾血流量减少，肾缺血，加速肾脏的损害，所以这种情况下的补水比服药重要。另一方面，肾脏的排泄能力很差，如果摄水量超负荷时，水又排不出，潴留在体内，表现尿少、体重增加、浮肿、肾血管肿胀而影响肾血流，也可加重肾损害。所以，应每日测体重，记录24小时尿量及其它额外排泄量，这都是重要的观察指标。
    (2)钠、钾的变化：应常观察有无乏力、嗜睡、腱反射减弱等低钠表现以及前述的高钠表现，还应经常复查血中各种电解质的含量，以便及时调整。少尿和长期使用保钾利尿剂是最常见的引起高钾原因。临床上出现心肌抑制表现，如心音低，心率慢，心律紊乱甚至骤停；也常见骨骼肌症状，如肢体麻木、乏力、无力及麻痹、瘫痪，症状常由下肢向上发展；可出现昏厥和神志障碍；有时可以出现呼吸肌抑制，导致呼吸停止。低钾血症的发生包括两个方面，一方面由于体内水的潴留出现稀释性低钾，此时有低钾表现，而钾的量并不少，主要是体内钾的重新分布所致；另一方面由于摄入过少，呕吐、腹泻的丢失，以及利尿的丢失造成了体内钾的缺乏，出现真正的低血钾。低血钾的表现除消化道麻痹症状(如腹胀、肠鸣音减弱)外，其余表现与高血钾症状相似。
    (3)酸中毒：轻度的酸中毒可以无临床表现。当二氧化碳结合力低于15毫摩尔/升时，可表现为呼吸加深加快、食欲不振、恶心、呕吐、无力、烦躁不安，重者出现意识障碍、昏迷等 。

但也有个别人肌酐、尿素氮很高，而本人无明显感觉者，此类患者最易延误病情，应引起高度重视。

怀疑自己患有尿毒症时应该做哪些检查?

应做血常规、尿常规、双肾B超、肾功能检查，结合临床症状即可初步诊断。

慢性肾功能不全的营养治疗  

合理的营养治疗可帮助患者减轻肾脏负荷、改善症状、延缓疾病进展，从而提高生活质量。

1.营养治疗的目的

²        降低血尿素氮的滞留

²        防止机体内蛋白质分解，维持氮的总平衡

²        保证必要的营养，增强抵抗力，减缓病情发展，减少合并症

2.营养治疗原则

(1)限制蛋白质的摄入量，并尽量多地供给优质蛋白

²        限制谷类蛋白质（植物蛋白），如：豆类及其制品、硬果类及粮食类等。

²        采用麦淀粉（或玉米淀粉）为主食。

²        补充优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等，并均匀分配在三餐内，以更好地发挥蛋白质的互补作用。

²        可以任意选用的食品：土豆、白薯、藕、荸荠、山药、芋头、南瓜、粉条、藕粉、淀粉、菱角粉、荸荠粉等。

 (2)每日必须保证充足的热量

²        每日摄入热量1500~3000千卡。

²        以主食为热量主要来源。患者进食量较少时，可在饮食烹制时增加糖及植物油以满足热量的摄入。

 (3)钾和钠的供给量要根据患者水肿情况及病情需要灵活掌握

²        出现高钾血症时应慎用水果及蔬菜，其余患者可以随意选用。在烹调时可用大量水煮泡以去除部分钾。

²        钠的摄入量视患者水肿程度而定，若有钠潴留应采取限盐饮食。

²        随着大量水分的排出，会有大量电解质丢失，也可导致低钠血症，可以口服或静脉滴注氯化钠以补充钠盐。24小时尿量超过1500毫升者，应酌情补充钾盐。

²        采用透析疗法的病人，饮食中应注意适当补充蛋白质。

 (4)无机盐和维生素应摄入充足

食谱举例

慢性肾衰病人限蛋白膳食内容表

²        全日蛋白质含量20克，其中优质蛋白13克左右，占总蛋白量60%以上，全日总热量

2000千卡左右

慢性肾衰饮食示范

以上所有食谱仅供估计食物量参考,不需刻意照此办理.

急诊透析指征

    尽管透析不能起到根本的治疗作用，但有时对急、危、重症透析也是必要的。

1．急诊透析指征：①药物不能控制的高血钾(超过6.5毫摩尔/升)；②药物不能治疗的少尿、无尿、高度浮肿；③慢性肾衰合并急性心功能衰竭、肺水肿、脑水肿；④药物不能控制的高血压；⑤药物不能纠正的代谢性酸中毒；⑥并发心包炎、消化道出血和中枢神经系统症状。

2.血液透析禁忌证：血液透析无绝对禁忌证，但并非所有病人都适用于血液透析。因此，下列情况可作为相对禁忌症：①年龄超过70岁或4岁以下儿童，作血液透析往往难以维持，最好行腹膜透析。②恶性肿瘤，老年性痴呆，脑血管病等生命不能长久维持的病人。③慢性肝脏病变，休克或心血管功能耐受体外循环者。④严重出血危险者。⑤患者有精神异常不合作者和家属不同意者。

维持性血液透析有哪些急性并发症？  

　　 1.透析失衡综合征：其发生原因主要是：①由于受血脑屏障的影响，形成脑水肿。②透析中脑缺氧也可能是产生失衡综合征的原因。③近年来实验证明：经快速透析后，大脑皮层细胞内pH值明显降低。脑内含水量增多，致脑内氢离子含量增高，使细胞间渗透压上升，也是导致透析失衡的原因。

　　透析失衡综合征的主要症状有恶心、呕吐、头痛、疲乏、烦躁不安等。其发病率可达10%-20%。严重者可有抽搐、震颤。主要治疗是立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射，给予镇静剂，必要时中止透析。

　　2.首次使用综合征：主要是应用新透析器及管道所引起的。多发生在透析开始后几分钟至1小时左右。按表现不同分为A型和B型。A型表现为呼吸困难，全身发热感，可突然心跳骤停。轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、肌肉痉挛、腹泻等。

　　3.低血压：发病率为20%－40%。典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难和血压下降等。

　　4.透析中高血压：主要发生在透析中、后期，其原因不清楚，而且比较顽固，处理困难。

　　5.透析中头痛：比较少见，其发生率为5%，常见原因有高血压，神经性头痛。

　　6.心律失常：引起心律失常的原因有冠心病、心功能衰竭、心包炎、严重贫血、电解质及酸碱平衡紊乱、低氧血症、低血压及药物等。心律失常的发生率为50%，心律失常比较复杂，临床和心电图表现也不同，应根据心律失常的类型给以恰当的处理。

　　7.透析中肌肉痉挛：尽管产生肌肉痉挛的原因还不十分清楚，可能与透析中组织缺氧、低钠和循环血量减少有关。

中医治疗尿毒症有哪些优点?

　　 对尿毒症的治疗，目前就总体来说，中医应该优于西医。因为西医对肾功能衰竭-尿毒症的治疗，除了透析，肾移植外，尚还缺乏较理想的方法，况且，透析只能维持生命，治标不治本，且易产生依赖。再说，肾移植成功率较低，排斥现象一时难以解决，再加上费用的昂贵，往往使患者望而却步。中医则就不然，一方面疗效明显，不易复发，另一方面，无痛苦、无毒副作用、费用低，所以说目前中医对尿毒症的治疗，与一些医疗技术发达的国家相有一定的优势。总之：肾病虽然难治，但并非不治之症。只要把握治疗关键，用药合理，定会取得理想疗效。

患者来信

1。上海钱XX

    裴教授，我的肾病用过你的处方两大疗程以后已经好了很多！人亦精神！

　　我返沪后验了肝肾功能等都好――血脂也不高――就是有尿酸高！（全免费的）。

　　第三个疗程大概要开始减药了吧？我是长期要贵中心保养的――希望不发病！能断根！

　　　　请联络！谢谢！　　　　　　　　　　　　　　　

                                                     钱ＸＸ　　鞠躬

注：该患者2003年3月初诊，始病情为尿素氮9.3mmol/L，肌酐156μmol/L，尿酸497 mmol/L；2003年８月６日化验结果：尿素氮7.0,肌酐129,尿酸513。

２。裴咏医师，刘华同志：

　　你们好！我的病历编号是Ｗ－０３０４０４１１２，自从六月开始服用益肾排毒以来，五十多天，病情已有好转，贫血好转、呕吐没有发生，（过去，在前次输血三个月后发病一次），嘴唇、眼皮仍保持血色，饭量稍有增加，体力精神好转，血压除早晨起床时较高外，一般一天都有维持在150-160/70-80之间（降压药已减少），这些使我非常欣慰。目前只踝部和脚背稍肿。大小便正常。我要求继续治疗，治好为止，请医师开第二个疗程的药物。我完全好后，定发挥口碑作用，广泛宣传，以示谢意。也使其他患者早日得到正确治疗。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　湖南省常德市患者　吕ＸＸ　

3．裴教授，你们好！有一段日子没给你们写信了。这些日子真的还行，说实在的，一开始，我还不信这病能好转，我们这里的大夫说只能透析，延长生命，不会再好了，县里的和市里的医生都是这样说的，我也就是抱着死马当活马医，试试看的态度找到你们的，没想到还真的管用了。原来腰里冰凉冰凉的，用药后，有一股热气在腰两边慢慢暖起来，真是舒服，全身也不怕冷了，透析次数已经按照您的指导在减，现十天一次，肌酐比原来降了237，前天化验的是414，尿素氮降的少，还有17.6, 医生说吃的东西要多增加营养，说豆腐也可以吃，能吃吗？麻烦您给回封信，到底能不能吃，还忌不忌口，透析是不是该停掉，药该怎么用。非常感谢。

                                       河南省内黄患者    尹XX

附一:常见食物中的钾含量

低钾食物（每100g食物中钾含量在150mg以下）

稻米（梗），富强粉，干粉丝，蒜头，洋葱，西葫芦，冬瓜，茄子，南瓜，沙果，鸭梨，菠萝，西瓜，葡萄，苹果。

中等含钾食物（每100g食物中钾含量在150～250mg）

小麦粉，小米，鲜豇豆，芋头，胡萝卜，白萝卜，心里美萝卜，大白菜，洋白菜，蒜黄，蒜苗，黄瓜，丝瓜，芹菜，柿子椒，番茄（红），苦瓜，蒿子秆，香瓜，橙，柑橘。

高钾食物（每100g食物中钾含量在250mg以上）

玉米面，马铃薯，山药，甘薯，藕，菠菜，香菇，苋菜，莴笋，韭菜，银耳，木耳，海带，紫菜，荸荠，鲜豌豆，扁豆，卞萝卜，小白菜，油菜，青蒜，大葱，番茄（黄），鲜蘑菇，菜花，倭瓜，柚，桃，杏，红枣（干），红果，香蕉。

附二:常见食物中的磷含量

 每100克食物中磷的含量在100毫克的有：

米饭、面条、面包、牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉；

磷含量在100～200毫克的食物有：

豆类及豆制品、鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉。

磷含量在200～300毫克的食物有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青鱼、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、香肠、核桃。磷含量在300~400毫克的食物有鳝鱼、海胆、(猪、牛、鸡)肝、花生。

磷含量在400毫克以上的食物有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、海带等。

血透患者应选择低钾、低磷食物。

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