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专题讲座马兜铃酸肾病 |
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一、概述
马兜铃酸肾病（aristolochic acid nephropathy，AAN）是有些中草药成分椔矶盗逅幔?/FONT>aristolochic
acid， AA）引起的肾小管椉渲仕鹕宋饕硐值囊蛔樯霾 Ｗ钤缭?/FONT>1993年有比利时学者报道（年轻妇女服用中草药胶囊减肥引起）此后，国外陆续报道，并将其冠名为中药肾病。这些中草药含有AA，国内学者命名为AAN。
目前已明确含AA的 中草药有：马兜铃、天山藤、关木通、青木香、广防已、朱砂莲、寻古风等等。其中以关木通的毒性最大，我国中药典规定最大剂量不超过6g，而临床中中药方剂量超过规定量，另外，中医处方以“木通”出现，药房则给予关木通，其为AAN的人为因素，应加以规范。
现已知含AA的中成药制剂有八正合剂、龙胆泻肝丸、排石冲剂、甘露消毒丹、分清五淋丸、大黄清胃丸、八正散、当归四逆丸等。长期服用以上成药。均有造成慢性肾损害的可能，应予以重视。
二、病理表现：
主要呈进行性小细胞性间质纤维化。
光镜下：临床呈急性肾衰，这表现为ATN，近端小管重度变性、坏死、刷状缘脱落，有的仅残留肾小管基底膜。间质水肿，少量炎症细胞浸润。肾小球大致正常或仅有轻度系膜增生。小动脉内皮细胞水肿。慢性者，可见广泛性小细胞性肾间质纤维化，肾小管萎缩或消失。肾小球病变相对较轻，多数肾小球有缺血改变，毛细血管袢塌陷，基底膜皱缩，小叶间动脉、入球动脉管壁增厚、管腔狭窄。
免疫荧光：阴性
电镜：急性者：小管上皮细胞微绒毛脱落、线粒体肿胀、线粒体嵴消失、细胞器崩解、基底膜裸露。
三、临床表现
肾小球功能改变：短时大剂量服药者表现为少尿性或非少尿性ARF。多数迅速发展为CRF。持续小剂量服用者表现为缓慢进入氮质血症期，即使终止服药，肾损害仍持续进展。
肾小管功能改变：常有近段或远端功能障碍，表现为肾性糖尿，低渗透压尿及肾小管算中毒。
尿酶：明显增高，提示肾小管上皮细胞损伤。
尿常规：轻度蛋白尿，少量RBC、WBC及管型。
贫血：中度贫血，出现较早
高血压：约半数病人有轻、中度高血压。
其他：短时间大剂量者常伴有恶心、呕吐、肝功能损害，血小板减少。长期小剂量者可伴发泌尿系移行上皮细胞癌。
四、临床分型：
北京中日友好医院对25例ANN分析，根据临床表现大致分以下四种临床类型：
1.急性ANN-3例
2.急进性ANN-2例
3.慢性ANN-19例
4.肾小管酸中毒并FACONI综合症-2例
五、治疗：
尚无明确有效的治疗方法。
国外（比利时）有人给予患者强的松治疗1年，间质纤维化速度减慢。认为可能与激素干扰T淋巴细胞功能及介质合成有关，从而也推论肾间质纤维化过程与免疫因素有关。
六、易漏诊的原因：
1.对中草药认识不足，病史追问不详。
2.做为利尿剂常于有肾脏疾病的患者，更易引起肾损害，而且易误认为原发病的加重。
3.常引起非少尿性ARF 不易引起注意。
4.常为复方制剂，患者不了解药物。
5.病程呈慢性过程，后期不易发现原发病。
讨论
首先应肯定祖国医学的重要性，中西医结合治疗肾脏疾病尤为突出。中医中药近几年在肾脏病的治疗过程中起着不可忽视的作用。每个临床工作者理应中医中药辨证论治，如慢性肾衰竭，在中医理论中有其病因学临床诊断，辨证论治，用药方剂不同。注意用药的规范化，了解其主副作用，把握住标本先后主次，辩证给药，合理用药。关于马兜铃酸肾病近几年发病率上升，与处方用药不规范有直接关系。目前对肾脏损害的中草药有：马兜铃、天山藤、关木通、青木香、朱砂莲等，以关木通的毒性最大，临床最常用。单方剂超量应用，致肾间质慢性纤维化，肾功能损害。其发病机理目前尚不明确。因此，强调处方用药规范化。
马兜铃酸肾病讲座中提到，日常发现中药方剂中关木通量超过15克，引起肾间质损害，最终导致慢性肾衰。请问于院长关木通安全用量是多少，超过安全用量引起肾损害吗？
在临床实践中，木通的安全用量每方剂不超过4克，该量是公认的安全用量，民间中医方剂往往超过4克，甚至达20克，这样易引起马兜铃酸肾病。故临床工作中应加强中草药的规范化，避免马兜铃酸肾病的发生，或早期发现，早期停药，可以逆转。
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