姓    名 性    别 年    龄 职    业 民    族
工作单位: 联 系 人 电子邮件
通讯地址: 邮   编
联系电话1: 联系电话 2: 手机: 传真:
腰膝酸软 :
正常:无腰膝酸软 轻度:偶尔有腰膝酸软,不影响生活
中度:经常腰膝酸软,休息后好转 重度:腰膝酸软持续,休息后不减
动则气短 :
正常:无气短 轻度:运动后偶尔有气短
中度:运动后常有气短现象,休息后好转 重度:经常气短难忍
恶心呕吐
正常:无恶心呕吐 轻度:偶尔有恶心呕吐
中度:经常恶心呕吐 重度:经常恶心呕吐,影响生活和工作
肢体浮肿
正常:无肢肿 异常:有肢肿
腹胀纳呆
正常:无腹胀纳呆 轻度:偶有腹胀纳呆
中度:饭后腹胀,需1小时后缓解,食量减少1/2 重度:持续胀满,食量减少超过1/2
眩晕耳鸣
正常:无眩晕耳鸣 轻度:偶有眩晕耳鸣,不影响生活
中度:经常眩晕耳鸣,休息后好转 重度:经常持续眩晕耳鸣,休息后不减
大便秘结
正常:无大便秘结 轻度:偶有大便秘结
中度:经常大便秘结2~3天1行 重度:经常大便秘结5~6天1行
备注: